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최근 실비보험 심사 기준이 강화되면서 보험사별로 거절 유형이 자주 발생하는 패턴이 존재합니다. 아래 사례는 실제 고객 경험과 심사 경향을 기반으로 정리했습니다.
보험사별 거절 사례
메리츠화재 실비보험 거절 사례
- 도수치료 반복 횟수 과다 → 진단서·경과 기록 없으면 거절
- 체외충격파 치료 비급여 비용 과다로 추가 소명 요청 후 반려
- 의학적 필요성 부족 → 소견서에 치료 목적 미기재
- 정형외과·한의원 병행 시 중복 치료 목적 불명확으로 거절
해결 팁: 치료 경과 기록 + 의사 소견서 “필요성 단계적 증빙” 중요
DB손해보험 실비보험 거절 사례
- 사고일과 치료일 간의 기간 차이로 인과성 불충분 → 지급 거절
- MRI 비급여 항목 심사 강화 → 영상 판독 결과 필수
- 치료 횟수·금액 증가 시 추가 서류 요구 후 거절
- 치료 목적 대신 기능 개선·운동 목적 기재 → 인정되지 않음
해결 팁: 최초 진료 기록 + 중간 경과 기록 제출 권장
삼성화재 실비보험 거절 사례
- 비급여 도수치료·도수운동 자주 거절 → 처방전 필수
- 입원 두통·통증 진단의 경우 검사 부족으로 거절
- 응급실 진료 후 장기간 통원치료 → 사고 인과성 부족
- 중복 보험금 청구 의심 → 감액 또는 거절
해결 팁: 보험사 요청 서류 즉시 제출 + 진단명 명확히
KB손해보험 실비보험 거절 사례
- 비급여 충격파·레이저 시술 → 진료 목적 미기재로 거절
- 한의원 추나치료 반복 횟수 제한 초과 → 삭감
- 운동재활 치료 → 물리치료와 목적 구분 불명확으로 거절
- 사고 경위 확인 요구 후 소명 부족 시 거절
해결 팁: 치료 목적·진단명·경과 소견 필수 기재
거절 방지 공통 원칙
- 처방전 + 진단서 + 진료비 세부내역서 3종 기본
- 반복 또는 고액 청구는 치료 경과 기록 제출
- 문진표·초진기록·검사 결과 함께 제출 시 승인률 UP
- 단순 마사지·PT 문구 금지 → 의학적 치료 목적 강조
거절 후 해결 방법
- 보험사 심사 사유서 요청 (이메일·문자 발송)
- 재심사 요청 + 추가 소견서 제출
- 금융감독원 분쟁조정 가능
대부분의 거절은 의학적 필요성을 보강하는 추가 자료 제출로 해결됩니다.