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실비보험 청구를 했는데 보험금 지급 거절을 당하는 경우가 점점 많아지고 있습니다. 보험사는 심사 기준을 강화했고, 특히 비급여 진료·도수치료·체외충격파·검사 비용 등의 청구는 까다롭습니다.
아래에서 실비보험 청구 거절 주요 사유와 재심사 또는 이의신청 방법까지 정리했으니 꼭 확인해보세요.
실비보험 청구 거절 사유 TOP 10
- 의학적 필요성 부족
단순 마사지, 미용·행정 목적, 의학적 근거 부족한 치료는 지급 거절될 수 있습니다. - 처방전 또는 진단서 누락
도수치료·충격파 치료는 필수 서류 없으면 100% 거절 대상입니다. - 비급여 비용 과다 청구
치료 횟수·금액이 통상 기준 대비 과도하면 추가 심사 또는 거절됩니다. - 급여·비급여 항목 구분 불명확
세부내역서 명시되지 않으면 인정되지 않을 수 있습니다. - 사고일·치료일 간의 연관성 부족
외상 사고 후 장기간 경과 후 치료 시 거절 가능성이 큽니다. - 장기간 반복 치료
4주 이상 반복 시 경과 기록·추가 소견 요구 - 서류 미비
진단서·세부내역서·영수증 누락 → 자동 반려 - 보장 제외 항목 청구
비급여 MRI, 비보험 치과, 미용성형, 영양주사 등 - 중복 보험금 청구
중복 계약 확인 후 삭감 또는 거절 - 보험 가입 전 기왕증
가입 이전 질환 또는 치료 이력
실비보험 청구 거절 방지 팁
- 진단서 또는 소견서에 의학적 필요성 기재 필수
- 처방전 + 진료비 세부내역서 반드시 첨부
- 장기 치료 시 경과 기록(치료 경과 내용) 확보
- 비급여 치료는 치료 목적 근거 문구 확인
- 영수증만 제출하지 말고 세부내역서까지 제출
- 병원에 실손보험 청구용 서류 요청이라고 명확히 전달
실비보험 청구 거절 시 해결 방법
1. 추가 서류 제출
대부분 소견서·치료경과 기록 제출 시 승인되는 경우가 많습니다.
2. 보험사 이의신청
심사 사유 정보공개 요청 + 재심사 요청 가능
3. 금융감독원 민원 접수
합리적 근거 없는 거절 시 조정 요청 가능
실비보험 청구 거절 관련 FAQ
Q. 영수증만 제출해도 되나요?
A. No. 진료비 세부내역서 또는 진단서가 없으면 거의 거절됩니다.
Q. 도수치료는 왜 거절이 많은가요?
A. 비급여 치료라 심사가 까다롭기 때문입니다. 처방전 필수입니다.
Q. 거절 후 재청구하면 지급될 수 있나요?
A. 추가 소견서 첨부 시 승인되는 사례가 많습니다.
마무리
실비보험 청구 거절은 대부분 서류 미비 또는 의학적 근거 부족 때문에 발생합니다. 필요한 내용을 정확히 준비한다면 어렵지 않게 승인받을 수 있으니 꼭 체크하세요.